为贯彻落实国家卫健委2024年十大医疗质量安全改进目标“提高关键诊疗行为记录完整率”及“全面提升病历内涵质量”专项行动的要求，我院医疗质量管理科针对我院目前手术相关记录完整率不达标问题在部分手术科室开展了该项指标提高改进专项指导工作。
2024年11月19日上午，我院医疗质量管理科到胸心血管外科，与科内全体医师共同开展了一场以“遵规范、重内涵、提质量”为主题的手术相关记录完整率提高改进专项指导会议。会上医疗质量管理科干事陈美源主治医师从胸心血管外科2024年1月至9月病历内涵质控指标完成情况的数据分析入手，将病历内涵质量书写规范要求与科室病历内涵质量缺陷示例相结合，深入浅出地讲解了病历书写技巧的运用，其中重点详析了医疗质量管理科新修订完善的手术相关记录病历书写模板运用优势、适用手术级别与使用方法等令临床医师感到困惑的疑点难点。 随后，医疗质量管理科质控医师与胸心血管外科医师还就该科室手术相关记录完整率、不合理复制病历发生率、手术记录相关率提高改进方案展开了热烈讨论，最终达成共识，胸心血管外科将从以下几个方面进行改进：1、督促各级医师熟练使用HIS系统中新修订完善的手术相关记录病历书写模版；2、定期组织医师参加病历规范化书写培训课程，强调病历书写的重要性；3、科室质量控制小组负责定期抽查病历质量，检查记录是否完整、规范、准确，并及时提出改进建议。本次改进指导会议取得了较满意效果，并获得了胸心血管外科各级医师的认可与肯定，胸心血管外科各级医师均表示获益匪浅。
手术相关记录完整率在病历内涵质量书写中体现出来的实质是医疗核心制度的落实，手术质量与安全是医疗质量安全管理的重要一环，是手术科室不可或缺的核心竞争力之一。今后，医疗质量管理科将继续以提高和改进手术相关记录完整率为抓手，分期分批组织质控医师深入到各临床手术科室，持续开展手术相关记录完整率提高改进专项指导工作，督促各手术科室及医师切实落实手术安全核查制度、术前讨论制度等各项医疗核心制度，确保医院手术质量与安全，努力为患者提供更加优质的医疗服务。 （医疗质量管理科 撰稿：车雪瑜 审核：曾晓虹）
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