2020年第二季度不合理用药病历（处方）点评结果公示

2020年第二季度全国抗菌药物临床应用监测网不合理用药病历点评汇总表
月份	病历号（开嘱医生）	所在科室	问题反馈	点评专家意见	医务部质控意见
四月份	22004880 （陈淑连）	妇科	患者诊断为“剖宫产瘢痕部位妊娠、稽留流产、剖宫产史、乙肝病毒携带者、双侧乳腺小叶增生症”，4月10日行宫腔镜下瘢痕妊娠物清除术+清宫术+皮埋术，围术期使用注射用五水头孢唑林钠预防感染。该病历存在围术期预防用药品种选择不合理问题。	根据2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》，刮宫术可能的污染菌为革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属、厌氧菌（如脆弱拟杆菌），抗菌药物应选择第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或多西环素预防感染。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛，五水头孢唑林钠不建议用于围术期预防用药，建议临床医生参照指导原则，合理选用围术期预防用药品种。	质控扣分0.05
四月份	22005087 （张秋环）	胃肠肛肠外科	患者年龄18岁，体重43 kg，诊断为“急性单纯性阑尾炎、急性腹膜炎”，开具药品为“注射用头孢他啶（4.14-4.17）、奥硝唑氯化钠注射液（4.14-4.17，用法：0.25g bid ivdrip）”。该病历存在用法、用量不适宜（奥硝唑氯化钠注射液用法用量不适宜）问题。	奥硝唑氯化钠注射液说明书用法用量示：治疗厌氧菌引起的感染，首剂静脉滴注为0.5-1.0g，然后每12小时静滴0.5g。给药剂量不足，不能保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，临床医生应根据药效学、药品说明书相结合的原则给药，合理规范用药。	质控扣分0.05
六月份	22008454 （刘昊）	妇科	患者诊断为子宫剖宫产疤痕妊娠、子宫剖宫产疤痕憩室、剖宫产史、复发性流产，于6.11行宫腔镜下子宫剖宫产疤痕妊娠物清除术+刮宫术，术前未用术后使用注射用头孢呋辛钠预防感染。该病历存在预防给药时机不合理问题。	根据2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》，静脉输注抗菌药物应在皮肤、粘膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中的抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。临床医生应严格按照抗菌药物临床应用指导原则，合理规范用药。	质控扣分0.05
六月份	22008141 （张秋环）	胃肠肛肠外科	患者诊断为乙状结肠癌（T3N0M0 ⅡA期）、剖宫产术后，于6.11行乙状结肠癌根治术+肠吻合术+肠粘连松解+肠排列+腹腔积液引流+腹腔穿刺置管术，围术期使用注射用头孢他啶（6.11-6.15）预防感染。该病历存在预防用药品种选择不合理；预防用药疗程过长的问题。	根据2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》，Ⅱ类切口手术可能的污染菌为革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌），预防使用抗菌药物可选择第一、二代头孢菌素，或头霉素类，有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。Ⅱ类切口手术的预防用药时间为24小时，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。临床医生应严格按照抗菌药物临床应用指导原则，合理规范用药。	质控扣分0.1

	2020年第二季度门急诊处方缺陷汇总表（药学部点评部分）
月份	处方号（开嘱医生）	科室	问题说明	点评意见	医务部质控意见
四月份	CF5854625 （梁日雄）	眼科	患者诊断为“右眼视网膜中央静脉阻塞”，处方开具药品为“盐酸左氧氟沙星滴眼液（0.3%）”等。该处方存在适应症不适宜（使用抗菌药物无感染性诊断）的问题。	“右眼视网膜中央静脉阻塞”非感染性诊断，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，临床医生使用抗菌药物时，应明确感染诊断。	质控扣分0.01
	CF5870752 （林静）	妇科	患者诊断为“皮埋术后”，处方开具药品为“头孢丙烯分散片、硝呋太尔制霉菌素阴道软膏”。该处方存在适应症不适宜（使用抗菌药物无感染性诊断）的问题。	“皮埋术后”非感染性诊断，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，临床医生使用抗菌药物时，应明确感染诊断。	质控扣分0.01
	CF5838813 （胡继旭）	皮肤科	患者诊断为“急性湿疹”，处方开具药品为注“维生素C注射液、地塞米松磷酸钠注射液、0.9%氯化钠注射液”。该处方存在无输液指征开具输液的问题。	“急性湿疹”不在我院《关于因特殊病种开具输液相关事项通知》的范围，无输液指征开具输液。	质控扣分0.01
五月份	CF5882300 （韦吉仙）	儿科二病区	患者诊断为“胃肠功能紊乱”，处方开具药品为“头孢呋辛酯分散片、口服补液盐Ⅲ 、布洛芬片、枫蓼肠胃康分散片”。该处方存在适应症不适宜（使用抗菌药物无感染性诊断）的问题。	头孢呋辛酯分散片为抗菌药物，适用于感染性疾病， “胃肠功能紊乱”为非感染性诊断，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，临床医生使用抗菌药物时，应明确感染诊断。	质控扣分0.01
五月份	CF5893613 （李耀飞）	急诊科	患者诊断为“骨质疏松症、腰椎骨折、胸椎骨折、骨折术后”，处方开具药品为“盐酸左氧氟沙星注射液”。该处方存在适应症不适宜（使用抗菌药物无感染性诊断）的问题。	盐酸左氧氟沙星注射液为抗菌药物，“骨质疏松症、腰椎骨折、胸椎骨折、骨折术后”为非感染性诊断，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，临床医生使用抗菌药物时，应明确感染诊断。	质控扣分0.01
六月份	CF5958366 （李先锋）	神经内科二区	诊断为“头痛查因高血压？”，处方开具药品为“阿普唑仑片”。该处方存在适应症不适宜的问题。	阿普唑仑片为镇静催眠药和抗焦虑药，属于第二类精神药品，如患者确需使用该药，建议应有相关诊断。	质控扣分0.01
	CF5935660 （曹棨）	儿科二病区	患者诊断为“抽动障碍”，处方开具药品为“头孢特仑新戊酯片、双黄连口服液、宣肺止嗽合剂”。该处方存在适应症不适宜（使用抗菌药物无感染性诊断）的问题。	头孢特仑新戊酯片为抗菌药物，适用于感染性疾病， “抽动障碍”为非感染性诊断，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，临床医生使用抗菌药物时，应明确感染诊断。	质控扣分0.01
	CF5945480 （梁庆祖）	泌尿外科	患者诊断为“ED，早泄”，处方开具药品为“盐酸多西环素胶丸”。该处方存在适应症不适宜（使用抗菌药物无感染性诊断）的问题。	盐酸多西环素胶丸为抗菌药物，如患者存在感染性疾病，应明确相关感染诊断。	质控扣分0.01

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